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Parto normal depois de cesariana? PDF Imprimir E-mail
Image  Com o número crescente de cesarianas realizadas, uma verdadeira epidemia de cesarianas, tem sido cada vez mais comum a situação de gestantes com uma experiência de cesariana buscando um parto vaginal na segunda experiência. Nos USA a incidência da cirurgia cresceu de 3,4% em 1980 para 28,3% em 1996[i], e no Brasil de cerca de 4,0% em 1970 para cerca de 30% em 1980, a uma média de 3% ao ano. Cresceu em todos os paises do mundo, uns mais outros menos[ii]. Seria condizente com as modificações que a humanidade sofreu nos últimos 20 anos do século XX ou foram muito acentuada em um curto período de tempo? Nota: Usaremos a sigla PNDC, párea parto normal depois de cesariana, sabendo que em inglês se diz: Vaginal Birth After C-section, ou simplesmente VBAC.

A cesariana hoje em dia, no início do século XXI, é uma cirurgia com muita segurança, rápida e com baixa morbidade e mortalidade, mas mesmo assim é uma cirurgia, e de qualquer modo tem mais morbidade e mortalidade que um parto normal, tanto para a mãe como para o bebê, tipo:
·       infecciosas, tanto da cicatriz
        cirúrgica como do útero,
·       hemorrágicas,
·       deiscência da cicatriz,
·       hematoma de parede,
·       lesão de outros órgãos,
·       necessidade de histerectomia       
        (retirada do útero),
·       aumenta a chance de placenta
        previa em gestações
        subseqüentes,
·       dor na recuperação pós parto,
·       dores e aderências para o resto
        da vida,
·       aumenta a chance de precisar de
        cesariana nos outros partos,
·       outras.


[i] O’Brien-Abel N. Uterine Rupture During VBAC Trial Of Labor: Risk Factors and Fetal Response. J Midwifery Women’s Health 48(4):249-257, 2003
[ii] Belizan JM, et cols. Rates and implications of caesarean sections in Latin America: ecological study. BMJ 1999;319:1397-1402.

 
Poderíamos supor que isto ocorre porque as mulheres estão pedindo mais cesarianas? A resposta vem de um trabalho multicêntrico, em varias cidades do Brasil, coordenado do exterior, Dr Potter[i] da Universidade de Austin, Texas entrevistou 1136 mulheres em 2 entrevistas na gravidez e 1 depois do parto, tanto de clientes do sistema público como de convênios particulares. Conclusão: a preferência por parto normal era semelhante nos 2 grupos, entre 70-80%. Mas elas tiveram experiência de parto diferentes, sendo que a cesariana ocorreu em  31% do sistema público e 72% de convênios. Os entrevistadores se surpreenderam que muitas cesarianas foram decididas antes mesmo da internação para o parto, fato raro no exterior. O importante é que eles quebraram este aforismo que diz que as mulheres de classe social A e B preferem cesariana, o que não correspondeu às conclusões da pesquisa.
A mesma conclusão chegou o CEMICAMP, Centro de Pesquisas das Doenças Materno-Infantis de Campinas, que coordenou uma pesquisa com médicas/os e mulheres atendidas no Sistema Único de Saúde, nos estados de São Paulo e Pernambuco. Esse estudo teve como objetivo conhecer a preferência das mulheres quanto à forma de parto e a opinião das/os médicas/os, que atuam nos hospitais pesquisados, a respeito dessa preferência. Foram entrevistadas 656 mulheres que tiveram parto em sete hospitais participantes da pesquisa. A grande maioria das mulheres (79,4%) considerava o parto vaginal melhor do que a cesárea, porque traz menos dor (43,4%) e a recuperação é mais rápida (38,3%). Na opinião de 142 médicas/os que responderam ao questionário, a razão mais freqüente para as mulheres solicitarem uma cesárea é o medo de ter um parto vaginal (83,3%). Esse estudo demonstra que as mulheres têm uma percepção e um entendimento sobre a preferência da forma do parto bastante distintos da percepção revelada pelas/os médicas/os. A compreensão das/os médicas/os sobre a opinião das mulheres em relação à melhor forma de parto, não coincide com o que elas expressaram; da mesma forma, o valor atribuído à dor do parto vaginal, como fator determinante da possível preferência pela cesárea, era percebido de forma oposta.

UMA VEZ CESARIA SEMPRE CESARIA?

No ano de 1916, um americano chamado Craigin, analisou os crescentes números de cesariana da época, sendo que o procedimento era realizado por uma incisão vertical no útero, chamada “corporal”, diferente da que se realiza hoje, que é feita bem baixo no útero, no segmento, e horizontal. Levando em consideração que os riscos pareciam grandes, e eram mesmo, no caso de uma cesariana, ele enunciou, sempre outra cesariana: “once a section, always a section”.[ii] Este aforismo virou pretexto para uma infinidade de cesarianas que foram realizadas em mulheres que por algum motivo tinham dado à luz de parto operatório. Muitos médicos ate hoje no século XXI repetem o dito de Craigin, e alguns nem sequer discutem a possibilidade e um parto normal em uma segunda gestação.

Mas será que é assim mesmo?

Quando esta máxima foi enunciada, a anestesia era geral, não existia antibiótico e o útero era cortado de cima para baixo, sendo que há muito tempo ele é cortado na horizontal. Cortava as fibras uterinas no sentido perpendicular ou oblíquo. A situação, as medicações, a técnica cirúrgica mudaram muito. Douglas[iii] em 1963 encontrou 1% de ruptura uterina (RU) em casos que entraram em trabalho de parto, hoje é ainda menor.

Quem não conhece alguém que teve uma cesárea e a seguir um parto normal? Ontem mesmo, a mãe de uma gestante veio junto com ela e ela teve 4 filhos, os 2 primeiros de cesárea e os dois últimos de parto normal. Na verdade na faculdade ouvi falar de uma mulher que tinha tido 7 cesáreas e entrou em trabalho de parto e chegou ao hospital com dilatação evoluída e não tempo de fazer uma cesariana, e deu à luz de parto normal, não sei se era verdade não! Já ouvi outras estórias de mulheres que tiveram varias cesarianas e depois um parto normal...

Estórias, temos muitas, algumas de ouvir falar, mas as mais impressionantes são aquelas que a gente participa. Quando chega uma gestante com uma cesariana e diz:

― Desta vez eu quero um parto normal!

Uma situação no mínimo delicada, pois lida com a expectativa de uma mulher, um projeto de vida, um plano, um coração, uma esperança. Algumas, sabemos, que tem condições de alcançar esta possibilidade, outras não. Procuramos discutir no pré-natal todas as possibilidades, a necessidade de se preparar, de fazer exercícios de alongamento, de hidroginástica, de treinar respirações, de ter um tempo diariamente para o bebê durante a gravidez, e acima de tudo, ter o espírito aberto para a grande aventura do parto, e quem sabe outra cesariana. O importante é o processo, a participação.

O QUE NOS DIZ A CIENCIA?

Na verdade não há um consenso sobre o assunto, pois nenhuma opção é isenta de riscos. Quando uma gestante nos pergunta qual a chance de ter um parto normal com uma cesariana prévia, dizemos que segundo as estatísticas dos  trabalhos a chance varia entre 50 a 85%, em média 65%, isto se ela entrar em TP, o que também varia em torno de 70% de possibilidade em média. Matematicamente a chance existe portanto! A maior complicação, que é a ruptura uterina durante o trabalho de parto, que pode ser parcial ou total e nesta ultima situação um quadro grave, com possibilidade de morte tanto para a mãe como para o bebê, acontece variando entre 0,2 e 0,5%. É uma complicação rara, mas grave porque pode acontecer uma hemorragia uterina, com o sangue vazando para dentro da barriga, cortando a nutrição sangüínea fetal, algumas vezes com a extrusão fetal, ou seja a saída para fora do útero de partes fetais como a mão, podendo levar ao choque materno pela anemia aguda, e até mesmo à necessidade de retirar o útero.

Em trabalho publicado no The New England Journal of Medicine[iv], 2001, Lydon-Rochelle estudou 20.000 casos de PNDC no estado de Washington de 1987 a 1996. Avaliou o risco de RU nos casos de TP espontâneo, parto induzido com prostaglandinas, indução com outros meios com o grupo que partiu para uma cesariana eletiva. A seguir apresentamos uma tabela com os resultados:


Tipo de Parto
Ocorrência de RU
Cesariana eletiva
0,16%
TP espontâneo
0,52%
Indução sem prostaglandinas*
0,77%
Indução com prostaglandinas
2,45%

* lembremos que o uso de Citotec® começou a partir de 96, portanto excluído do estudo.
Observemos que a RU ocorreu mesmo nos casos que foi realizada cesariana sem entrar em trabalho de parto. Outra aspecto é que não foram estudadas outras complicações como infecção materna, hemorragia, tempo de hospitalização, morbidade neonatal, e outros. Nem mesmo a porcentagem de partos vaginais foi apresentada. Apenas a RU.

Um grupo de médicos obstetras e ginecologistas de diversas instituições da Suíça, fizeram um levantamento aleatório de 460.000 partos para avaliar em que casos era melhor a tentativa de um parto normal e quando partir para uma cesárea eletiva. Encontraram cerca de 29.000 casos de mulheres que tinham tido uma cesariana[v], destes 17.600 (60%) tiveram o que chamamos de “prova de TP” e 73,7% delas conseguiram um parto normal. As outras foram direto para cesariana. As complicações mais freqüentes foram:

·       infecciosa, ou seja o aparecimento de febre no pós-parto,
·       Sangramento por placenta previa durante a gravidez,
·       Ruptura uterina,
·       Mortalidade perinatal (infantil).

O grupo “prova de TP” teve mais casos de ruptura uterina (RU) do que o grupo que não entrou em TP. Tirando o risco de RU, todas as outras complicações foram menores no grupo que entrou em TP. A RU ocorreu em 70 (0,39%) casos no grupo que entrou em TP e 22 (0,19%) no grupo cesárea eletiva. Na conclusão os autores reafirmam que em um caso de cesariana anterior, que é segura a tentativa de um parto normal, de preferência sem indução. O que aumenta o risco é indução de parto, analgesia peridural, padrões anormais de batimento cardíaco fetal e partos que não progridem bem, que demoram para progredir.

METANALISES

Uma revisão de vários trabalhos, separando-os por metodologia e valorizando os que usam uma abordagem que chamamos duplo-cego randomizado, ou seja, os casos são escolhidos por algum sistema de sorteio, chama-se Metanálise. As metanálises possuem uma força muito maior que artigos isolados, pois eles descobrem, comparando as varias publicações de diferentes países, a tendência geral do assunto abordado. Temos algumas com este tema de mulheres que tiveram um primeiro parto cesáreo e no segundo o que fazer: tentativa de parto normal ou cesariana eletiva? Temos uma metanálise[vi] de Rosen que concluiu  que é muito válida a tentativa de se tentar um parto normal.

Uma outra metanálise com 11 publicações[vii] e 39.000 casos conclui que a mortalidade neonatal em casos de tentativa de parto normal é de 0,58% e de 0,34% nos casos de cesariana eletiva, resultados muito próximos.

Berkeley Merrill e Gibbs[viii] publicaram resultados de 526 casos com uma cesárea anterior que entraram em trabalho de parto durante 5 anos, e conseguiu-se um parto normal em 59,5% dos casos, tendo 3 casos de ruptura uterina, sendo que 2 alcançaram um parto vaginal, e outro foi de cesariana. O grupo controle de 108 grávidas, com uma cesariana, que recebeu uma cesariana eletiva apresentou também um caso de RU.
Gibbs[ix] em análise posterior trouxe o resultado com 1192 tentativas de partos normais, com cesariana anterior, sendo que 746 conseguiram (62,6%) e 446 não. Luis Saldana e colegas sugeriram tentar um parto normal depois de cesariana desde que se tome cuidado com a evolução do parto e se preste atenção ao caso[x]. Uma série de autores estudou esta situação e eles são unânimes em dizer que se pode tentar um parto normal com uma operação cesariana anterior, desde que não haja uma contra-indicação obstétrica, o bebê esteja a termo e saudável, que não haja fatores de risco adicional como apresentação pélvica e outras doenças complicantes como hipertensão e diabetes, por exemplo. É consenso também que se deve evitar a indução medicamentosa. 

Temos ainda um estudo realizado na Califórnia[xi], Estados Unidos, entre 1983 e 86, onde entre 119.395 partos 9,3% tinha uma cesárea prévia(11.104). Chegaram a entrar em trabalho de parto 7640 (68,8%) e destes, 80% deram à luz de parto vaginal. A taxa de RU neste grupo foi de 0,8%. Diferentemente de outros trabalhos, os sinais clássicos de sangramento e deiscência uterina não aconteceram tão freqüentemente, e sim em 70% dos casos houve uma bradicardia sustentada que levou a realização da cesariana. Embora rara em ocorrência, os autores recomendam que se deixe tudo preparado para uma intervenção rápida em caso de uma emergência.

R. Paul e Phelan[xii] descrevem resultado de 1209 casos de cesárea anterior quando 672 entraram em TP e 82% conseguiram um parto normal. Nenhuma morte materna. Nenhum problema relacionado com ruptura uterina.

Usaram ocitocina em 38% dos casos. Dias e colegas[xiii] analisaram 25700 partos em um hospital em Virginia, USA, e encontraram 21 casos de RU ou deiscência uterina (0,08%), muito relacionados com cesariana anterior, indução de parto e macrossomia fetal. Destes 21 houve 1 caso de morte materna e 3 mortes neonatais. 

Temos a experiência de Alves[xiv] em Portugal que verificou em 324 casos de cesariana anterior, 251 entraram em trabalho de parto (77,4%), e destes, 161 alcançaram um parto vaginal (64%). RU em 0,8%, sem nenhuma complicação grave, mesmo usando-se ocitocina para aumentar a intensidade das contrações. Concluindo que é seguro a tentativa de parto normal sem outros fatores complicacantes.

E COM DUAS CESARIANAS?

Alguns ousados trabalhos científicos foram realizados permitindo que mulheres com 2 ou mais cesarianas pudessem entrar em trabalho de parto e tentar o parto vaginal[xv], contrariando recomendação do Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras. Citamos esta experiência onde 57 grávidas entraram em trabalho de parto por pelo menos 4 horas, sendo  39 com 2 cesarianas e 18 com três. Comparou-se com um grupo de 64 mulheres que com cesariana anterior não entraram em trabalho de parto, no Hospital Universitário Wintrop, em Mineola, New York, USA. Eles obtiveram 77% de partos vaginais. Usou-se ocitocina endovenosa em 5 casos: parada de trabalho de parto e ruptura prematura de membranas. Houve um caso de deiscência da cicatriz uterina assintomática, descoberto depois de um parto normal, que não manifestou nenhuma outra complicação. Outro que apresentou casos (estudo prospectivo) com 2 cesarianas previas foi Abbassi e colegas[xvi] no Marrocos, entre 187 casos escolheu 130 para entrar em TP e conseguiu parto vaginal em 50%., com 2 casos de RU, sem nenhuma morte perinatal, consideram eles razoável a possibilidade de parto normal em duas cesarias anteriores, desde que em casos bem escolhidos e com grande supervisão.

Hoje em dia é muito raro encontrar um obstetra que consinta em deixar uma mulher com historia de 2 ou mais cesarianas entrar em TP, pois o consenso geral caminha na direção de cesariana eletiva, principalmente por que as causas (medicas?) que levaram a cirurgia ainda permanecem, mas existem.

RESUMO:

Uma tabela com resumo de variadas publicações que atenderam parto de mulheres com uma cesariana anterior que entraram em trabalho de parto:

Nome
Casos
PN (%)
Ruptura Ut.
Lydon
20.000
Não avaliado
0,45%
Berkeley
     529
313 (59,5)
0,57%
Gibbs
  1.192
746 (62,6)

Grupo Suíço
17.613
12.986 (73,7)
0,39%
Califórnia
  7.640
6.112 (80)
0,80%
Paul
     751
614 (82)
Igual
Portugal
     251
161 (64)

Marrocos
130 (2 ces)
65 (50)
3,07%
Dias (Virginia)*
25.700
Não fornecido
0,08%
* todos os partos, não somente com cesariana anterior.
          
Então temos quase 50 mil partos com uma cesaria anterior, excluindo os 25700 que eram aleatórios, com uma chance de RU variando em 0,4 (1 em 250) a 0,8% (1/125), não é muito alta se formos levar em conta números absolutos, mas nos casos que há fatores complicantes (macrossomia fetal, afecções placentárias, diminuição de liquido amniótico, bolsa rota há mais de 18 horas, e outras) deve-se ponderar os benefícios e riscos individualmente. Por outro lado alguns autores previnem que a RU é três vezes mais freqüente nos casos de tentativa de parto normal que nos casos de cesariana eletiva, e quando ocorre a RU, a mortalidade neonatal é 10 vezes maior que os casos que não tem.

Dr. Adailton Salvatore Meira
(Médico Ginecologista e Obstetra)


[i] Potter JE, et cols. Unwanted caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001;323:1155-1158
[ii]  Craigin EB. Conservation in Obstetrics. NY Med J  1916; 104:1
[iii] Douglas RG, Birnbaum SJ, MacDonald FA. Pregnancy and labor following cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1963;86:961-971.
[iv] Lyndon-Rochelle M, and cols Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. New Eng J Med 2001; 345:3-8
[v] Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gynecol 1999 Mar;93(3):332-7.
[vi] Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol 1991;77:465-470
[vii] Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1187-1197
[viii] Merrill B, Gibbs CE. Planned Vaginal Delivery following Cesarean Section. Obst Gynecol 1978: 52-50.
[ix] Gibbs in Clinical Obstetrics and Gynecology, vol 23 (2), June 1980, Harper & Row Publishers.
[x] Saldana L, Schulman H, Reuss L. Management of pregnancy after cesarian section. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 555
[xi] Farmer RM, Kirschbaum T, Potter D, Strong TH, Medearis AL. Uterine rupture during trial of labor after previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol  1991; 165:996-1001
[xii] Paul RH, Phelan JP, Yeh SY. Trial of labor in the patient with a prior cesarean birth. Am J Obstet Gynecol  1985 Feb 1;151(3):297-304
[xiii] Dias SD, et al. Uterine Rupture and Dehiscence: Ten-Years Review and Case-Control Study. South Med J 95(4):431-435, 2002
[xiv] Alves MS et al. Trial of labor after cesarean section, Two years' experience. Acta Med Port 1993 Dec;6(12):573-6
[xv] Farmakides G, Duvivier R, Schulman H, Schneider E, Biordi J. Vaginal birth after two or more previous cesarian sections. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:565-6
[xvi] Abbasse H, et al. Trial of labor after 2 cesarean sections. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998 Dec;27 Prospective study of 130 casesJ (8):806-10
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